心脏移植无供体怎么办这种治疗方案值得一试

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可有效改善患者心衰症状，逆转左室重构。

点评专家：

严激教授

中国科学医院（医院）心血管内科科主任，主任医师、教授、博士生导师，江淮名医，享受国务院津贴，安徽省心血管病质量控制中心主任，卫生部心血管病介入培训基地（安徽省）负责人，中国医师协会心律专业委员副主任委员，中国医师协会心血管病指南与共识工作副主任委员，中国医师协会心血管学分会常务委员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常务委员，安徽省医学会心血管病分会主任委员，安徽省全科医学会慢病防治管理委员会主任委员，安徽省起搏与电生理学会副主任委员。担任《临床心电学杂志》主编，《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》等近10家杂志编委。荣获安徽省科技进步奖5项，其中一等奖1项，发表包括SCI在内的论文余篇，主编国内第一部CRT专著和第一部CRT操作技术影像教程，参编12部。

双管齐下，优势互补，

ARNI开启扩心病治疗新篇章

扩张型心肌病是引起心力衰竭（心衰）、心律失常和猝死的常见疾病之一，在我国是除高血压、冠心病外位列第三的导致心衰的病因。年4月，我国首部《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》正式发布，完善了国内扩张型心肌病诊治指导规范，为临床医生提供正确决策、规范我国扩心病诊治标准方面有着里程碑的意义。在该指南中，专家推荐所有无禁忌证的扩心病心衰患者均可积极使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（I类推荐，B级证据），以改善心衰患者的发病率和死亡率。

沙库巴曲缬沙坦钠片为全球首个ARNI药物。沙库巴曲在人体内可代谢为LBQ，LBQ通过抑制脑啡肽酶上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平，发挥利钠利尿、扩张血管降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等作用。但抑制脑啡肽酶同时会升高血管紧张素Ⅱ浓度，引起血管收缩，抵消利钠肽等物质的血管舒张作用，而缬沙坦则可以降低血管紧张素Ⅱ水平，抑制交感神经、降低醛固酮水平，可抑制心肌纤维化，逆转心肌重塑。两者联用，能起到优势互补、扬长避短的作用。基于PARADIGM-HF研究等循证医学证据和指南推荐，以ARNI为基石联合其他药物的新心衰治疗模式正在形成。

扩心病患者反复入院，究竟应怎样治疗？

病例

（本医院龙明医生提供）

★病例介绍

患者男，54岁。年~年十年间因扩张型心肌病反复入院。年9月行植入心脏复律除颤器（CRT-D）手术。

表1：患者多次入院诊疗记录

年3月，患者因“胸闷十余年，胸闷气急两天”入院。入院后予以积极治疗，于年3月21日行房室结消融手术，使其完全起搏依赖，更好地实现再同步化治疗。

年10月，于外院行彩色多普勒超声心动图检查，左室（LV）测量值为7.5cm，左室射血分数（LVEF）仅19%。

医院寻求心脏移植，但一直未找到合适的供体。年11月，患者再度收治于本院，治疗方案如下：

表2：患者最近一次入院时

药物治疗方案及随访调整用药方案

★随访经过

年3月，随访行超声心动图、心电图、起搏器程控检查，结果如下：

图1：随访心超检查结果：左室舒张末期内径为6.8cm，LVEF升高至30%

图2：随访起搏器程控检查

图3：心电图检查结果

★治疗效果评估

十年来，患者超声心动图检查结果对比如下表：

表3：患者10年间心超检查结果对比

年11月实验室检查显示患者N端前脑钠肽（NT-proBNP）为.0pg/ml，接受沙库巴曲缬沙坦钠片治疗9个月后，年8月随访检查NT-proBNP降低至.0pg/ml。

年12月进一步调整沙库巴曲缬沙坦钠片剂量至mgbid。年1月电话随访血压无异常。

★治疗体会

ARNI药物沙库巴曲缬沙坦钠片通过代谢产物LBQ抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断血管紧张素II类型-1（AT1）受体，可显著改善心衰患者症状，逆转心室重构。赵晓溪医生提示，在本病例中使用沙库巴曲缬沙坦钠片替换肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）半年治疗后，患者心脏缩小，左室舒张末期内径由75mm缩小到68mm。后续随访患者生活质量明显提高，无加重再入院。后续随访增加药物剂量至靶剂量mgbid，监测血压无异常，希望患者能够进一步获益。

★专家点评

该患者诊断明确，是一例终末期心力衰竭患者，治疗效果差，反复住院，病情进行性加重。通过沙库巴曲缬沙坦钠片的治疗，患者临床症状明显改善，复查心脏彩超示心脏结构和功能均好转、逆重构显著，治疗半年未再因心力衰竭住院，是一例成功的临床治疗案例。

作者考虑该患者为CRT无反应，因心衰是进展性疾病，临床考虑是否有反应，需结合心脏彩超和临床症状综合来看，心脏医院、由相对固定医师检查，增加判断准确性。对于CRT无反应患者，可以从优化药物、优化参数、优化起搏比例和优化导线位置等多方面努力，从该患者用药剂量、起搏QRS时限等多方面来看，有一定的优化空间，除药物达到靶剂量外，房颤和房扑的射频消融、左心室导线位置的重置均可考虑。

沙库巴曲缬沙坦钠片本身是一种具有降压作用的药物，研究证实其降压作用大于缬沙坦，患者通过半年时间逐步加量至mgBid。通过该病例也提示我们，在心衰治疗的临床实践中，要根据患者血压、心率和心功能情况，细致耐心地逐步调整药物，使其逐步到达最大耐受剂量或靶剂量，以期进一步改善患者症状和预后。

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