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马爱群2013ACCFAHA心衰指南的
美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合制订的最新版心力衰竭治疗指南，刊登在《美国心脏病学会杂志》6月5日在线版上。与年版比较，新版指南有许多亮点。
一、指南编写结构变化较大 基于循证医学证据，以患者为中心，操作性和实用性强，同时不乏对心力衰竭领域前沿的把握以及对心力衰竭分期治疗的指导，这是该指南与其他指南的显著区别。 新指南由原来年指南的8个部分增加到13个部分，将心力衰竭的定义、分类、流行病学分别列为独立部分，概念方面更加明晰；新增加心力衰竭心脏结构异常等病因，为心力衰竭病因治疗提供了指导；循证医学证据空白部分为今后心力衰竭研究指明了方向；将心力衰竭患者住院治疗部分由年指南治疗部分独立出来成为一篇，强调了心力衰竭血流动力学恶化阶段和伴发严重并发症治疗的特殊性，这一点是目前所有心力衰竭治疗指南所缺乏的，其对我国心力衰竭临床治疗指导意义尤其重要。笔者近年来曾经多次在全国和地区性学术会议上强调，慢性心力衰竭血流动力学恶化阶段的治疗与稳定阶段的治疗区别巨大，在此阶段应该以稳定血流动力学为主要治疗目标，然响应者寡，而最新指南解决了这一问题。 指南编撰委员会主席、美国西北大学心脏病学系主任ClydeW.Yancy博士表示，尽管与前一版指南之间只隔了4年，但在此期间涌现出了很多有价值的研究，因此版指南实际上不是对版指南的更新，而是完全地重写。二、对心力衰竭的预后评估 在很长一段时间内，我们都认为心力衰竭是一种致命的诊断，死亡基本上是注定的。但在过去数年间，人们对心力衰竭的理解和治疗能力已经有了很大提升，拥有了非常有效的干预手段。我们应当认识到心力衰竭已不再是死亡判决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。Yancy博士指出：假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能高达50％。与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。三、指南导向药物治疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT） 这一概念是指心力衰竭的治疗在原则上必须遵循治疗指南，旨在使专科医生和初级保健医生都能方便地决定个体患者的最佳治疗方案。C期射血分数下降心力衰竭（HFrEF）基于循证医学证据的指南导向药物治疗如下：（图1）
四、强调以患者为中心的心力衰竭患者系统管理 心力衰竭患者再入院率高，如何减少心力衰竭患者再入院的问题是心力衰竭治疗的难题之一。对此，新指南提出了4项简单、实用且有效的干预措施：1.利用院内心力衰竭管理系统，识别出适宜接受GDMT的心力衰竭患者，敦促医生改进院内心力衰竭管理系统，评估心力衰竭患者响应情况。2.有效治疗合并症，改进过渡期治疗和出院计划，加强患者健康教育，处理妨碍治疗的社会心理障碍，以提高治疗依从性。3.处理好由护士领导的多学科心力衰竭管理计划的内部协作。4.对每例患者进行随访，在出院后3天内电话联系，并预约2周内复诊。 新指南高度强调了以患者为中心，在治疗方面做到与患者共同制定医疗决策、医患协调等。医患关系已由家长式指挥变为积极合作。相关专家指出：“我们需要在整个过程中考虑患者的意见，需要更加重视生活质量，而不需要忌惮对死亡话题的探讨。”将指南融入日常工作实践中，将会对心力衰竭患者的治疗路径产生巨大影响。五、射血分数保留性心力衰竭（HFpEF） 在被诊断为心力衰竭的患者中，HFpEF约占一半，但迄今尚无特异性干预手段。新指南指出HFpEF的治疗目标是阻止或推迟病情进展，在研究得出进一步答案之前，治疗HFpEF的最佳方式是整体治疗。“大约90％的HFpEF患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤之类的合并症。在缺乏特异性治疗的情况下，针对这些合并症进行治疗使我们有机会改变该病的自然史。”医院的晚期心力衰竭和移植专家DavidE.Lanfear医生指出，这部指南关于HFpEF的建议“非常合理”。他并没有对特异性药物给予支持。六、关于心力衰竭住院治疗 心力衰竭在血流动力学恶化期和／或伴发合并症时需要住院治疗是不争的事实。关于住院常见原因是血流动力学恶化，其定义目前有三种：急性心力衰竭（acuteHF）、急性心力衰竭综合征（acuteHFsyndromes）和急性失代偿性心力衰竭（acutede 住院心力衰竭首先要确定引起血流动力学恶化的原因，根据不同原因予以针对性治疗。 在治疗方面，除了维持指南指导下的药物治疗外，还需注重以下几个方面：1.利尿剂的应用，强调静脉和联合应用。2.肾脏替代治疗，超滤和血液透析术应用。3.如果患者血压不低，可应用硝普钠、硝酸酯类药物以改善血流动力学、增加利尿剂作用。4.抗凝血治疗，有适应证而无禁忌证时，可采用抗凝血药物。5.精氨酸加压素治疗，在低血钠时应用。6.患者长期管理，在住院期间建立管理档案，以利于出院后院外管理。七、关于C期心力衰竭药物治疗以外的处理 健康教育、社会支持、限制盐的摄入（1.5～3克／日）、减少体重和睡眠疾病的治疗都是影响心力衰竭治疗效果的重要因素。运动训练和心脏康复对提高心力衰竭患者生活质量和延长寿命都有重要作用。八、关于C期心力衰竭的药物治疗1.分期治疗是新指南的亮点之一。A期主要针对心力衰竭危险因素治疗；B期主要是改善心脏再建、预防心力衰竭的发生；C期以药物治疗为主，有适应证者可以再同步化治疗等；D期为终末期心力衰竭，在药物治疗的基础上还需配以机械辅助装置应用和心脏移植等。2.对HFrEF而言，利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β-受体阻滞剂（betablockers）和地高辛仍然是其基础治疗药物。但是作为基础治疗药物，新增加了醛固酮拮抗剂（或盐皮质激素受体拮抗剂）、肼苯酞嗪联用硝酸异山梨醇酯，可成为GDMT的有益补充。假如患者的肾功能较为完好，应用醛固酮拮抗剂（或盐皮质激素受体拮抗剂），心力衰竭患者可以获得益处。3.ACEI优先于ARB，二者不能同时使用；醛固酮拮抗剂（或盐皮质激素受体拮抗剂）与ACEI或ARB合用，高血钾风险明显增加，一般不主张联合应用。4.抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房颤动，有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者。但是不作为常规治疗措施。5.无适应证时禁止使用他汀（statin）。6.在无禁忌证情况下，提倡补充ω-3脂肪酸（omega-3fattyacids）治疗Ⅱ～Ⅳ心力衰竭（HFrEForHFpEF），可减少死亡率。7.尚有待证明治疗HFrEF效果的药物包括：营养药物和激素。8.对HFrEF有害的药物包括：（Ⅰ类）抗心律失常药物、大多数钙拮抗剂（氨氯地平除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。9.除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地黄类）正性肌力药物。九、关于心力衰竭心脏再同步治疗 新指南还对有关心脏再同步装置治疗的建议进行了精炼。3项高质量试验提示，心脏再同步对轻至中度疾病患者有明显益处。新指南提出了更具针对性的建议。对宽QRS间期和左束支传导阻滞患者提出的建议最强，对间期不那么宽的患者提出的是中等强度建议，对不存在左束支传导阻滞的患者则提出了不确定的建议。这样有助于更好地区分最可能与不太可能从CRT中获益的患者。十、关于D期心力衰竭 心力衰竭D期的诊断目前仍然没有标准。文献常常应用三个名称来表述：进展性心力衰竭（advancedHF）、难治性心力衰竭（refractoryHF）和终末期心力衰竭（endstageHF）。除外常规治疗措施还包括：1.限制水的摄入，特别是低钠血症时。2.短期静脉应用正性肌力药物，但是不能长期应用。3.如为冠心病心力衰竭，可行冠状动脉血流重建术。4.机械循环支持（mechanicalcirculatorysupport，MCS），现在有了更丰富的数据倾向于对晚期心力衰竭患者采取机械循环支持。这已不再只是一种验证概念的策略。采用左心室辅助装置治疗晚期慢性心力衰竭，已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部分。5.心脏移植。十一、关于心力衰竭病因 新指南还涉及了心力衰竭的潜在遗传学病因。“我们已经发现，特发性扩张型心肌病实际上可能并不是特发性的，而是与遗传学异常有关。在综合分析这一新兴领域的数据之后，我们就何时可能需要考虑对患者进行遗传学检查和对患者家属进行筛查的问题提出了建议。我们很高兴能在新指南中呈现这一新鲜事物。”Yancy博士指出。心力衰竭病因学为心力衰竭针对病因的个体化特殊治疗奠定了理论基础。十二、荟萃分析（Meta-分析）结论作为A级证据 尽管荟萃分析（Meta-分析）结论为大多数学者和新指南肯定，笔者认为荟萃分析结论作为A级证据有待商榷。如分析者与结论之间无利益关系则可行，否则可能不客观可靠。这是因为荟萃分析方法本身的局限和资料收集舍取方面存在不可克服的误差。
马爱群
西安医院
主任医师、二级教授、博士生导师
国务院特殊津贴专家，教育部骨干教师，陕西省“3·5”人才，陕西省卫生厅“2·15”人才，原西安医科大学首批跨世纪学术带头人。中华医学会心血管分会常务委员、心力衰竭学组副组长，中国高血压医师学会委员，中国预防保健学会心血管疾病专业委员会副主任委员，中华医学会内科学会委员，中国分子心脏病协会副理事长，中国医师协会循证医学专业委员会委员，国家自然科学基金评审专家。陕西省心血管疾病质量控制中心主任，中华医学会陕西心血管内科学分会主任委员，中华医学会陕西身心医学分会副主任委员，《中国分子医学杂志》、《中华心血管病杂志》等多种杂志编委。曾任西安交通大医院院长、中国民主同盟中央委员、教育部科学技术委员会委员，中国医学科学院院外学术委员会委员，西安交通大学学术委员会副主任委员。
