您的当前位置：心肌病 > 心肌病由来 > 细数心电图上的那些变态T波
细数心电图上的那些变态T波
细数心电图上的那些变态T波
作者：柳叶刀长
本文为投稿文章（tougao
medlive.cn），转载请务必注明作者和来源“医脉通”。想知道一个人是否变态，只有和这个人正常的时候什么样，再前后比较下才能知道，下面先让俺带你认识一下T波正常时候的样子吧，首先一点必须要说明的就是不要讨论T波的时间，如同变态是不分时间的一样，作为位于ST段之后的心室复极波，T波也没有时间观念，心里有的只有自己形态美不美、个子高不高。在形态上：T波钝圆，占时较长，前后两支不对称的，前半部斜度平缓，后半部斜度较陡。在个子上：T波方向常和QRS波群的主波方向一致，在胸导联上可达到1.2mv-1.5mv，也就是2到3大格，需要提醒的一点是在多数情况下T波大于同导联主波的1/10高度。
图1正常心电图
高尖T波
一般认为肢体导联T波＞0.5mV，胸壁导联T波＞1.0mV，也就是1-2大格，但有些正常人在胸导联上可达到1.2mv-1.5mv，对于判断高尖T波是否为病态，需要动态观察。临床出现病态高尖T波的原因常见有心肌缺血、高钾血症、早期复极综合征、主动脉瓣关闭不全等。
1、心肌缺血：T波表示的心室复极过程，正常情况下，心室复极是从心外膜向心内膜进行，由于心外膜动作电位短于心内膜，当心内膜下心肌缺血时，心室复极依旧是从心外膜向心内膜方向，而且由于部分心肌损伤，复极路程变短会使T波比正常情况下高大很多，具有以下特征：（1）T波电压迅速增高一倍以上，在几分钟内就可以观察到T波的显著变化；（2）两肢相对对称；（3）急性缺血性高耸T波持续时间很短，仅数分钟至十几分钟，持续时间超过30min，可导致缺血性心肌梗死；（4）多数情况下T波的这种缺血性改变仅出现于对应缺血区的相关导联，能定位诊断。
图2心肌缺血性T波增高
2、高钾血症：钾离子浓度与心肌应激性呈负相关，血中钾离子浓度增高可抑制心肌细胞电活动，血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄，QT间期缩短。血钾6.5mmol/L时，QRS波群增宽，PR间期与QT间期延长，ST段压低。血钾在7.0－8.0mmol/L时，P波消失，QRS波进一步变宽，形成窦室传导心律。血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽与QRS波群形成正弦波，如不能及纠正将进一步发展为室颤等恶性心律失常。
图3高钾血症性T波增高
3、早期复极综合征：由于部分心肌提前复极形成电位差所致引起心电图出现以下特征表现：（1）J点太高0.1mv；（2）J点后ST段凹面向上型抬高；（3）T波高耸，两肢不对称，上升肢平缓，下降肢陡直回到基线，（4）慢频率依赖性，因此当运动后心率加快时早复极波消失，ST段回落到基线，T波振幅降低。
图4早期复极综合征性T波增高
倒置T波
正常情况下，T波方向在心电图上表现出与QRS波群主波R波方向一致，主波R波向上，T波就向上，当主波R波向下时，T波跟着向下。
4、心外膜下心肌缺血：如前文所述正常情况下，心室复极是从心外膜向心内膜进行，在心电图上表现出与QRS波群主波方向的一致性。当心外膜下心肌缺血时，心室肌的复极顺序会变成由心内膜向心外膜方向，因与正常的复极过程相反，因此在心电图上就表现为T波与大哥R波的方向相反的倒置T波，具体见下图。
图5心肌缺血性T波向下
5、脑血管意外（Niagara瀑布样T波）：由脑血管意外导致的特殊形态的巨大倒置T波，因形态与Niagara瀑布相似，哈佛医学院HurstJW教授将该类心电图形象地命名为Niagara瀑布样T波，心电图特征性表现为：（1）巨大不对称倒置T波，常有切迹（或称之为底部顿挫）；（2）QT间期延长，U波显著（＞0.15mV）。
图6Niagara瀑布样T波
6、心尖肥厚性心肌病：年日本学者Yamaguchi等首先提出心尖肥厚型心肌病，由于该病以心尖部心肌不对称性肥厚为特征，肥厚心肌纤维排列出现紊乱，从心内膜向心外膜的动作电位时程明显延长，引起巨大T波倒置。心电图特征性表现为：（1）T波倒置，且短期内固定不变，以V4导联最显著，形态上表现为深尖、基底窄，双支略不对称；（2）相应导联R波增高及ST段压低，倒置T波最深振幅和R波最高振幅与心尖部厚度、心尖部与左室后壁厚度的比值显著相关，与ST段下移程度呈正相关，R波越高的导联T波倒置越深、ST段压低越明显。
R波振幅、ST段压低及T波倒置程度如下图所示表现为：V2≤V3≤V4≥V5≥V6。
图7心尖肥厚性心肌病性倒置T波
注：需要提醒一点，这里仅仅讲了常见三种倒置T波，此外像Brugada综合征、运动后等都会出现倒置T波，有时候短阵单一性室速的T波也是倒置的，也有部分正常人会出现生理性T波倒置。因此对于倒置T波要结合临床灵活对待，有疑问时，反复复查并完善相关检查。
低平T波
临床上在以R波为主的导联，当T波的振幅低于同导联主波R波的1/10时，就可以确定为低平T波；单纯T波低平可出现在多数导联，少数正常人在Ⅲ、aVF、aVL、V1～V3导联也可出现低平T波。病态的低平T波原因有低钾血症、心肌缺血、高血压、围绝经期综合征（女性更年期）、心肌炎、心肌病、神经功能异常、药物影响等，而前三者在临床最为常见，本文在此简单论述。
7、低钾血症：正常血清钾离子浓度为3.5～5.5mmol/L，当血钾低于3.5mmol/L时，所导致的相关临床症状称为低钾血症。其心电图特征性表现为血钾轻度降低时，T波便由直立变为低平，随着血钾浓度进一步降低，T波可变为倒置，ST段也相应压低，同时出现U波振幅增高达0.1mV以上，甚至可超过同导联T波振幅，U波可与T波融合成驼峰状，使QT间期显著延长。以V3导联尤为明显。
图8低血钾症
8、冠心病心肌缺血：通常单纯的低平T波很难就能说是冠心病心肌缺血，需要动态观察T波，如果T波是由原来的直立变为低平，而且同时伴有ST段改变，并伴随相关临床冠心病缺血症状方可说是由于冠心病心肌缺血导致的低平T波。
图9心肌缺血性T波低平
9、高血压：高血压可使全身动脉玻璃样变，引起微动脉血管壁逐渐增厚，管腔逐渐缩小，引起冠状动脉血流储备和顺应性下降，心肌供血不足，最终影响心室肌复极，T波改变。临床心电图常见T波低平、倒置伴随ST段改变。
图10高血压性T波低平
（患者女性，66岁。血压增高十余年。临床诊断：高血压Ⅱ期。心电图示多导联T波低平伴随ST段及U波改变。）
限于篇幅，本文仅仅表述了常见的九种变态T波，在临床中关于心肌缺血的T波改变争论很多，有的说向上，有的说先下，还有的说是低平，看了此文，希望能让让你有所收获。
温馨提示
医脉通投稿邮箱：tougao
medlive.cn