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论著介入治疗对先天性心脏病患儿心肌损
本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(03):-
作者：韦宝敏，刘燕，刘莉，黄照河，陈成彩，潘兴寿，周柳芳
摘要
目的
探讨介入治疗对先天性心脏病患儿心肌损伤的相关影响因素。
方法
以右医院心内科行介入治疗的96例患儿为研究对象，通过测定患儿心肌肌钙蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）浓度来判断患儿心肌损伤的严重程度，并采用Logistic回归分析各危险因素与患儿心肌损害的关系。
结果
患儿介入治疗后cTnI浓度均较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P0.）；且治疗后6h与治疗后24h比较，差异亦有统计学意义（P0.）。根据治疗后6h的cTnI浓度，将患儿分为cTnI正常组（25例）和cTnI升高组（71例）进行单因素分析，结果显示：年龄（t=5.54，P0.）、体质量（t=3.91，P0.）、封堵器大小（t=2.89，P0.）、肺动脉压力（t=2.35，P=0.）、手术时间（t=7.56，P0.）、封堵器释放次数（t=7.93，P0.）、对比剂总量（t=6.29，P0.）差异均有统计学意义；进一步Logistic回归分析显示，体质量（OR=2.，P=0.）、封堵器大小（OR=1.，P=0.）、手术时间（OR=1.，P=0.）、封堵器释放次数（OR=2.，P=0.）、对比剂总量（OR=3.，P=0.）与cTnI浓度升高密切相关，是cTnI浓度升高的危险因素。
结论
介入治疗影响先天性心脏病患儿心肌损伤的因素主要有体质量、封堵器大小、手术时间、封堵器释放次数和对比剂总量。
先天性心脏病（congenitalheartdisease，CHD）是儿童常见的一种先天性畸形，是由于胚胎发育时期心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后自动关闭的通道未能闭合的情形[1]。CHD的发病率约占出生活婴的0.4%~1%[1,2]。临床表现根据畸形的大小和复杂程度而表现不同，早期可无明显症状，患儿可有经常感冒、消瘦、多汗、生长发育差等临床表现，若不及时治疗将失去手术机会[3]。外科开胸手术是CHD的传统治疗方法之一，但其具有手术创伤大、治疗后恢复慢等缺点[4]。目前，常采用介入心导管术治疗。介入治疗属于微创手术，疗效确切且安全。但介入属于侵入性手段，介入治疗中导管、封堵材料、扩张球囊等均不可避免的对心肌细胞造成一定程度的损伤[5]。我区以壮族人口为主，本文通过观察介入治疗前后心肌肌钙蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）浓度的变化来反映心肌损伤的程度，并进行了相关危险因素分析，探讨儿童心肌损伤可能的原因。
1资料和方法
1.1一般资料
以年1月至年1月右医院心内科行介入治疗的96例CHD患儿为研究对象。所有CHD患儿均经心脏超声、心电图、X线以及体格检查确诊。其中动脉导管未闭患儿（patentductusarteriosus，PDA）36例，男16例，女20例，年龄（7.32±1.54）岁；房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）32例，其中男15例，女17例，年龄（7.46±1.51）岁；室间隔缺损（ventricularseptaldefect，VSD）28例，其中男18例，女10例，年龄（7.37±1.60）岁。同时收集患者的基本资料，包括年龄、性别、体质量、肺动脉压力、手术时间、封堵器大小（包括VSD和ASD封堵器）、封堵器释放次数、对比剂剂量、失血量和麻醉情况、以及是否气管插管。
纳入标准：经心脏超声、心电图、X线以及体格检查确诊为CHD；年龄16岁；患儿及监护人知情并同意行手术。
排除标准：排除患有两种及以上类型的CHD患儿；排除伴有出血性疾病的患儿；排除患有败血症的患儿；排除肺动脉高压患儿；排除治疗前1个月内严重感染患儿。
1.2介入治疗方法
96例患儿均在全身麻醉（年幼儿）或局部麻醉（依从性较好的年长儿）下按常规行介入治疗。均经股静脉或股动脉入径穿刺，穿刺成功后立即给予皮下注射肝素（U/kg）。PAD患儿采用弹簧圈及蘑菇伞封堵法，ASD患儿和VSD患儿均采用蘑菇伞封堵法。用于介入治疗的封堵器由北京华医圣杰科技有限公司提供。
1.3样本采集与检测
分别于介入治疗前和治疗后6h、治疗后24h各抽取患儿外周静脉血2mL，测定血常规，并分离出血清，采用化学发光免疫法（CLIA）测定cTnI浓度。仪器为全自动生化分析仪（美国BECKMANCOULT公司生产，DXC型），正常值为cTnI＜0.1ng/mL。
1.4统计学分析
采用SPSS19.0统计软件进行数据处理和分析。计量资料以（均数±标准差）表示，3组间比较采用单因素方差分析，3个不同时间点的比较采用重复测量方差分析。计数资料以率或百分数表示，采用卡方检验。危险因素分析采用Logistic回归分析。所有检验均采用双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗前、后不同时间点患儿心肌肌钙蛋白I浓度比较
3组介入治疗患儿治疗前cTnI浓度比较，差异无统计学意义（F=1.49，P=0.）；3组治疗后6h的cTnI浓度比较，差异有统计学意义（F=72.91，P0.）；且3组治疗后24h的cTnI浓度比较，差异仍有统计学意义（F=34.93，P0.）。VSD组、ASD组、PDA组治疗后cTnI浓度均较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P0.），且3组治疗后6h与治疗后24h的cTnI浓度比较，差异亦有统计学意义（P0.），详见表1。
2.2治疗后6h不同心肌肌钙蛋白I浓度组各项指标比较
根据治疗后6h的cTnI浓度将所有患儿分为cTnI正常组25例（cTnI0.1ng/mL）和cTnI升高组71例（cTn≥0.1ng/mL）。结果显示，年龄（t=5.54，P0.）、体质量（t=3.91，P0.）、封堵器大小（t=2.89，P0.）、肺动脉压力（t=2.35，P=0.）、手术时间（t=7.56，P0.）、封堵器释放次数（t=7.93，P0.）、对比剂总量（t=6.29，P0.）差异均有统计学意义；而性别[男：44.0%（11/25）vs.45.1%（32/71），χ2=0.01，P=0.）]、血红蛋白差值（t=1.14，P=0.）以及是否气管插管[56.0%（14/25）vs.52.1%（37/71），χ2=0.11，P=0.）]差异无统计学意义，详见表2。
2.3相关危险因素Logistic回归分析结果
纳入差别有统计学意义的指标：年龄、体质量、封堵器大小、肺动脉压力、手术时间、封堵器释放次数、对比剂总量行Logistic回归分析，结果显示，体质量（OR=2.，P=0.）、封堵器大小（OR=1.，P=0.）、手术时间（OR=1.，P=0.）、封堵器释放次数（OR=2.，P=0.）、对比剂总量（OR=3.，P=0.）与cTnI浓度升高密切相关，是cTnI浓度升高的危险因素，见表3。
3讨论
CHD是一种婴幼儿常见的先天畸形性心脏病，遗传缺陷和环境因素均可造成CHD。随着医学科学技术的发展，介入技术不断完善，越来越多的CHD患儿选择介入方式治疗，介入技术也让越来越多的CHD患儿得到根治。通过介入治疗，可采用球囊扩张方法解除血管及瓣膜的狭窄，也可利用由特殊材料制作的封堵器堵闭心脏不应有的缺损[6]。虽然介入治疗的微创手术临床疗效优越，但仍会在一定程度上损伤心肌，因此，如何减轻介入手术中的创伤是提高患儿治愈率的关键[7]。
目前，临床上可用于诊断心肌损伤的生物标志物种类很多[8]，由于介入治疗对心肌的损伤较为轻微，因此，对于介入治疗应选择灵敏度较高的指标。多数文献报道，cTnI灵敏度和特意度均较高，可早期反映介入治疗造成的微小心肌损伤[9-11]。因此，本文特检测了cTnI浓度来反映治疗前、治疗后6h、治疗后24h心肌损伤的程度。cTnI包括游离型和复合物型两种，正常情况不会出现在血液中，当心肌有损伤时，游离的cTnI就会出现在血清中；若心肌进一步损伤，则结合型的cTnI也会释放入血，这时，血清cTnI浓度会进一步升高，且可持续较长时间[12]。本研究结果显示，VSD组、PDA组和ASD组患儿介入治疗后6h的cTnI浓度均显著升高，治疗后24h有所下降，但VSD组cTnI浓度仍高于0.1ng/mL，提示该组患儿心肌有持续损伤的可能性，分析其原因，可能是因为其封堵器随心脏搏动而对周围组织产生了摩擦，引起了局部心肌组织的水肿[13]。而PDA组和ASD组治疗后24h的cTnI浓度降至0.1ng/mL以下，说明心肌损伤后心肌细胞可自我修复，并且恢复迅速[14]。本研究患儿介入治疗后cTnI浓度均未出现持续增高情况，说明本研究患儿均为出现心肌损伤，临床效果较好。
本研究将cTnI浓度以0.1ng/mL为界分为正常组和增高组，探讨了可能影响心肌损伤的因素。结果显示，年龄、体质量、封堵器大小、肺动脉压力、手术时间、封堵器释放次数和对比剂总量在两组间差异有统计学意义，进一步行Logistic回归分析，结果显示体质量、封堵器大小、手术时间、封堵器释放次数、对比剂总量与cTnI浓度升高密切相关，是cTnI浓度升高的危险因素，与文献[15]报道结果一致。分期其原因，可能是体质量影响心肌发育的完善程度，体质量越轻，心肌组织越不成熟，越容易受到损伤；缺损口越大，封堵器的选择也相应增大，手术的难度也越大，越容易造成心肌的损伤；手术时间越长，心肌与导管等侵入物接触的时间越长，越容易受到损伤；封堵器释放次数越多，对心肌造成的摩擦越大，必然增加心肌损伤的程度；最后，对比剂作为一种化学毒物，可通过缺损的细胞造成心肌损伤[16]。
综上所述，介入治疗影响CHD患儿心肌损伤的因素主要有体质量、封堵器大小、手术时间、封堵器释放次数和对比剂总量，介入治疗时应尽量减少操作时间、提高操作浓度，在达到治疗效果的前提下尽量注意对心肌的保护，达到提高治愈率和减少并发症的目的。
参考文献（略）
