医海进展2015急性ST段抬高型心肌

【医海进展】2015急性ST段抬高型心肌

015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和医治指南（下）来源：中华心血管病杂志,015,43（05）:.

7、其他药物医治

（1）抗心肌缺血

1．β受体阻滞剂

有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对下降急性期病死率有肯定的疗效。无忌讳证的STEMI患者应在病发后4h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐步加量。若患者耐受良好，～3d后换用相应剂量的长效控释制剂。

以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：

（1）心力衰竭或低心排血量；

（）心原性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜10mmHg、窦性心率＞110次/min）；

（3）其他相对忌讳证：P-R间期＞0.4s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。病发初期有β受体阻滞剂使用忌讳证的STEMI患者，应在4h后重新评价并尽早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂医治（Ⅰ，B）。

．硝酸酯类

静脉滴注硝酸酯类药物用于减缓缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）。

如患者收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞30、严重心动过缓（＜50次/min）或心动过速（＞100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5～10μg/min）开始，酌情逐步增加剂量（每5～10min增加5～10μg），直至症状控制、收缩压下降10mmHg（血压正常者）或30mmHg（高血压患者）的有效医治剂量。在静脉滴注硝酸甘油进程中应密切监测血压（特别大剂量应用时），如出现心率明显加快或收缩压≤90mmHg，应下降剂量或暂停使用。静脉滴注2硝基异山梨酯的剂量范围为～7mg/h，初始剂量为30μg/min，如滴注30min以上无不良反应则可逐步加量。静脉用药后可过渡到口服药物保持。

使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。如硝酸酯类药物造成血压下落而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。另外，硝酸酯类药物会引发青光眼患者眼压升高；4h内曾运用磷酸二酯酶抑制剂（医治勃起功能障碍）的患者易发生低血压，应避免使用。

3．钙拮抗剂

不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为减缓心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或忌讳使用（如支气管哮喘），则可运用非二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱa，C）。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫（Ⅱa，C）。STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂的基础上运用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱb，C）。

（2）其他医治

1．ACEI和ARB

ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩大而减少慢性心力衰竭的产生，下降死亡率。所有没有忌讳证的STEMI患者均应给予ACEI长时间医治（Ⅰ，A）。初期使用ACEI能下降死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴随左心室功能不全的患者获益最大。在无忌讳证的情况下，便可初期开始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始，逐步加量。不能耐受ACEI者用ARB替换（Ⅰ，B）。不推荐常规联合运用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替换ACEI。ACEI的忌讳证包括：STEMI急性期收缩压＜90mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酐＞65μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或致使严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。

．醛固酮受体拮抗剂

通常在ACEI医治的基础上使用。对STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全[血肌酐男性≤1μmol/L（.5mg/dl），女性≤177μmol/L（.0mg/dl）、血钾≤5.0mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。

3．他汀类药物

除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改良内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有没有忌讳证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物医治，且无需斟酌胆固醇水平（Ⅰ，A）。

8、右心室梗死

右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时产生，也可单独出现。右胸前导联（尤其V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和医治原则是保持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩大剂。若补液500～1000ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及AVB时应尽早医治，保持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早实施再灌注医治。

9、并发症及处理

（1）心力衰竭

急性STEMI并发心力衰竭患者临床上常表现呼吸困难（严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰）、窦性心动过速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。应给予吸氧、连续监测氧饱和度及定时血气测定、心电监护。X线胸片可估价肺淤血情况。超声心动图除有助于诊断外，还可了解心肌伤害的范围和可能存在的机械并发症（如二尖瓣反流或室间隔穿孔）（Ⅰ，C）。

轻度心力衰竭（KillipⅡ级）时，利尿剂医治常有迅速反应（Ⅰ，C）。如呋塞米0～40mg缓慢静脉注射，必要时1～4h重复1次。合并肾功能衰竭或长时间运用利尿剂者可能需加大剂量。无低血压患者可静脉运用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）。无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在4h内开始运用ACEI（Ⅰ，A），不能耐受时可改用ARB（Ⅰ，B）。

严重心力衰竭（KillipⅢ级）或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气（Ⅰ，C）。适当运用利尿剂（Ⅰ，C）。无低血压者应给予静脉滴注硝酸酯类。急性肺水肿合并高血压者适合硝普钠静脉滴注，常从小剂量（10μg/min）开始，并根据血压逐步增加至适合剂量。当血压明显下降时，可静脉滴注多巴胺（5～15μg?kg－1?min－1）（Ⅱb，C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa，B）。如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺（＜3μg?kg－1?min－1）。STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应斟酌初期血运重建医治（Ⅰ，C）。

STEMI病发4h内不主张使用洋地黄制剂，以避免增加室性心律失常危险。合并快速房颤时可选用胺碘酮医治。

（2）心原性休克

通常由于大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）而至。心原性休克临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态改变；严重延续低血压（收缩压＜90mmHg或平均动脉压较基础值下落≥30mmHg）伴左心室充盈压增高（肺毛细血管嵌入压＞18～0mmHg，右心室舒张末期压＞10mmHg），心脏指数明显下降（无循环支持时＜1.8L?min－1?m－，辅助循环支持时＜.0～.L?min－1?m－）。须排除其他缘由引发的低血压。心原性休克可为STEMI的首发表现，也可产生在急性期的任何时段。心原性休克的近期预后与患者血液动力学异常的程度直接相干。需注意除外其他缘由致使的低血压，如低血容量、药物致使的低血压、心律失常、心脏压塞、机械并发症或右心室梗死。

除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。多巴胺＜3μg?kg－1?min－1可增加肾血流量。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为5～15μg?kg－1?min－1，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺（3～10μg?kg－1?min－1）。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素～8μg/min。

急诊血运重建医治（包括直接PCI或急诊CABG）可改良STEMI合并心原性休克患者的远期预后（Ⅰ，B），直接PCI时可行多支血管参与干预[3,68]。STEMI合并机械性并发症时，CABG和相应心脏手术可下降死亡率。不适宜血运重建医治的患者可给予静脉溶栓医治（Ⅰ，B），但静脉溶栓医治的血管开通率低，住院期病死率高。血运重建医治术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争辩（Ⅱb，B）。经皮左心室辅助装置可部份或完全替换心脏的泵血功能，有效地减轻左心室负担，保证全身组织、器官的血液供应，但其医治的有效性、安全性和是不是可以普遍推行等相干研究证据仍较少。

（3）机械性并发症

1．左心室游离壁破裂

左心室游离壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15，患者表现为循环崩溃伴电机械分离，且常在数分钟内死亡。亚急性左心室游离壁破裂（即血栓或黏连封闭破裂口）患者常发生突然血液动力学恶化伴1过性或持续性低血压，同时存在典型的心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液（出血），宜立即手术医治。

．室间隔穿孔

表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙的收缩期杂音。彩色多普勒超声心动图检查可定位室间隔缺损和评估左向右分流的严重程度。如无意原性休克，血管扩大剂（例如静脉滴注硝酸甘油）联合IABP辅助循环有助于改良症状。外科手术为对STEMI合并室间隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的机会。对某些选择性患者也可行经皮导管室间隔缺损封堵术。

3．乳头肌功能不全或断裂

常致使急性二尖瓣反流，表现为突然血液动力学恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重（左心房压急剧增高也可使杂音较轻）；X线胸片示肺淤血或肺水肿；彩色多普勒超声心动图可诊断和定量二尖瓣反流。肺动脉导管表现肺毛细血管嵌入压曲线巨大V波。宜在血管扩大剂（例如静脉滴注硝酸甘油）联合IABP辅助循环下尽早外科手术医治。

（4）心律失常

1．室性心律失常

STEMI急性期持续性和（或）伴血液动力学不稳定的室性心律失常需要及时处理。心室颤动（室颤）或延续多形性室速应立即行非同步直流电除颤。单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，也应尽早采取同步直流电复律。室颤增加STEMI患者院内病死率，但与远期病死率无关。有效的再灌注医治、初期运用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可下降STEMI患者48h内室颤发生率。除非是尖端改变型室性心动过速，镁剂医治并不能终止室速，也其实不下降死亡率，因此不建议在STEMI患者中常规补充镁剂。对室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉运用胺碘酮联合β受体阻滞剂医治。室性心律失常处理成功后不需长时间运用抗心律失常药物，但长时间口服β受体阻滞剂将提高STEMI患者远期生存率。对无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间＜30s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物。

．房颤

STEMI时房颤发生率为10～0，可引发或加重心力衰竭，应尽快控制心室率或恢复窦性心律。但禁用ⅠC类抗心律失常药物转复房颤。房颤的转复和心室率控制进程中应充分重视抗凝医治。

3．AVB

STEMI患者AVB发生率约为7，延续束支阻滞发生率为5.3。下壁心肌梗死引发的AVB通常为1过性，其逸搏位点较高，出现窄QRS波逸搏心律，心室率的频率常常＞40次/min。前壁心肌梗死引发AVB通常与广泛心肌坏死有关，其逸搏位点较低，心电图上出现较宽的QRS波群，逸搏频率低且不稳定。STEMI急性期产生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为：产生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的延续二度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下产生的三度AVB（Ⅰ，B）；1过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相干的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（Ⅰ，B）；持续性、症状性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；没有症状的房室结水平的延续二度或三度AVB患者（Ⅱb，B）。以下情况不推荐起搏器医治（Ⅲ，B）：无室内传导异常的1过性AVB；仅左前分支阻滞的1过性AVB；无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞；合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状延续一度AVB。

10、出院前评估

冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者产生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。

建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，以肯定是不是需进行冠状动脉血运重建医治。

超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查（Ⅰ，B）。

心肌存活性测定对STEMI后延续存在左心室功能异常患者的医治策略选择和预后评估至关重要。心肌缺血的评价方法包括运动心电图（踏车或平板运动实验）、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和（或）超声心动图检查等。正电子发射断层显像对检测心肌存活具有很高的敏感性和特异性；延迟增强磁共振显像技术对检测心肌纤维化具有很高的准确性，但这些技术价格昂贵且费时，建议根据患者的临床情况选择性使用。如患者有明显的心肌缺血则应行冠状动脉造影。

动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法。对心肌梗死后显著左心室功能不全伴宽QRS波心动过速诊断不明或反复发作的非持续性室速患者、急性心肌梗死4～48h后出现的室颤、急性期产生严重血液动力学不稳定的持续性室速患者，建议行电生理检查，如能引发出单形性室速则有明确的预后意义。LVEF＜0.40、非持续性室速、有症状的心力衰竭、电生理检查可引发的持续性单形性室速是STEMI患者产生心脏性猝死的危险因素。T波交替、心率变异性、QT离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图等可用于评价STEMI后的心律失常，但预测心脏性猝死危险的价值有待证实。

11、二级预防与康复

STEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划，包括药物医治的允从性和剂量调剂、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划，和对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学公道的二级预防和以运动为主的心脏康复医治，以改良患者的生活质量和远期预后。

（1）二级预防

1．非药物干预

STEMI患者应永久戒烟。公道膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄取（＜00mg/d）。对超重和肥胖的STEMI患者，建议通过控制饮食与增加运动下降体质量，在6～1个月内使体质量下降5～10，并逐步将体质指数控制于5kg/m以下。注意辨认患者的精神心理问题并给予相应医治。

值得注意的是，血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心室功能不全患者心脏事件的产生。建议在STEMI后40d（非完全血运重建）或必要时90d（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险。植入式心脏除颤器（ICD）可以显著下降此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率。STEMI心脏性猝死的一级预防中，植入ICD者的适应证为STEMI40d后经最好药物医治仍存在心力衰竭症状和预期寿命1年以上者，或STEMI40d后虽经最好药物医治仍存在轻度心力衰竭症状（NYHA心功能Ⅰ级）且LVEF≤0.30和预期寿命1年以上者。ICD二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内产生室颤存活的患者，置入ICD可显著获益。

．药物医治

若无忌讳证，所有STEMI患者出院后均应长时间服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。阿司匹林75～100mg/d，有忌讳证者可改用氯吡格雷（75mg/d）代替。接受PCI医治的STEMI患者术后应给予最少1年的双联抗血小板医治。β受体阻滞剂和ACEI可改良心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采取最大耐受剂量长时间医治（Ⅰ，B）。不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物。无明显肾功能伤害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂医治后其LVEF仍＜0.40者，可运用醛固酮拮抗剂医治，但须密切视察相干不良反应（特别是高钾血症）。

STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压＜140/90mmHg（收缩压不低于110mmHg）。坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜.07mmol/L（80mg/dl），且达标后不应停药或盲目减小剂量。对较大剂量他汀类药物医治后LDL-C仍不能达标者可联合运用胆固醇吸收抑制剂。

STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量实验。合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改良生活方式的同时给予降糖药物医治。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7以下。过于严格的血糖控制可能增加低血糖发生率并影响患者预后，相对宽松的HbA1c目标值（如＜8.0）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素医治后血糖难以控制的患者。合并糖尿病的STEMI患者应强化其他危险因素的控制。

（2）康复医治

以体力活动为基础的心脏康复可下降STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。STEMI后初期行心肺运动实验具有良好的安全性与临床价值，如病情允许，建议患者出院前进行运动负荷实验，客观评估患者运动能力，为指点日常生活或制定运动康复计划提供根据。建议病情稳定的患者出院后逐日进行30～60min中等强度有氧运动（如快步行走等），每周最少5d。阻力训练应在心肌梗死后最少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行。体力运动应按部就班，避免引发心绞痛和心力衰竭。

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