如何选择冠心病治疗方案，吃药支架还是

如何选择冠心病治疗方案，吃药？支架？还是搭桥？

大家知道，冠心病的治疗方法可以分为三种，分别是：药物治疗、支架治疗和外科手术治疗，让患者自己选择治疗方案是件极其困难的事。在此，我根据年“欧洲冠心病治疗指南”的相关内容，介绍一下我们医生选择最佳治疗方案的依据。首先，介绍一下冠状动脉解剖和名称。冠状动脉血管是专为心脏自身提供血液供应的血管系统，也是主动脉上的第一对血管分支，分别是左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉的起始段血管虽然较短，但却异常重要，这段血管叫做“左主干”，请大家记住这个重要名字，它会在冠心病的描述中被反复提到；左主干向下分为两支，分别是“前降支”和“回旋支”；前降支的再分支叫做“对角支”，回旋支的再分支叫做“钝缘支”。右冠状动脉在远端也分为两支，分别是“后降支”和“左室后侧支”，由于前者较后者更重要，所以，我们再描述右冠状动脉病变时更多的是提“后降支病变”。上述这些“名词”是冠心病描述中常常提到的学术名称。其次，介绍一下冠心病是咋回事。由于心脏在人的一生中需要24小时不停的跳动，氧耗量很大；特别是当我们剧烈活动时，氧耗量剧增，这就要求冠状动脉能够源源不断地提供充足的新鲜血液。当冠状动脉发生严重狭窄病变时，就会影响血液的正常供给，表现为心肌缺血，发生心绞痛；当患者活动时，血液供给的缺口量就会加大，心肌缺血更明显。这就是为什么冠心病患者在活动时，容易发生心绞痛的原因。

多重的狭窄需要治疗？正常情况下，冠脉系统对血液的供给是有一定富余的，只要冠状动脉血管的狭窄程度小于50%，血管可以通过自身的扩张进行代偿，基本不会影响心肌供血。当重要部位血管发生50%以上狭窄（如左主干和前降支近端部位）或其他部位发生70%以上狭窄时，单纯依靠血管的自身调节就难以满足心肌供血需求，这时就需要相应的治疗了。

一般来讲，症状较轻的稳定型冠心病病人、或非重要部位冠状动脉小于90%的狭窄，单纯药物治疗可以取得满意疗效，远期生存率良好，不需要进行介入或手术治疗。

不过对于稳定型冠心病患者出现下列情况，就应该考虑介入或手术治疗了。哪种情况下需要考虑介入或手术治疗？

我把需要有创治疗的情况列在下表中。在推荐级别中，“I”代表积极推荐有创治疗，“II”代表推荐有创治疗，“III”代表不推荐。

冠状动脉病变情况

推荐级别

左主干狭窄﹥50%

I

前降支近端狭窄﹥50%

I

2支病变或3支病变合并左心功能损害

I

左心室缺血面积﹥10%

I

单支通畅血管狭窄﹥50%

I

任何﹥50%的狭窄合并心绞痛，药物治疗不理想

I

呼吸困难或有慢性心功能不全症状，同时心肌缺血面积﹥10%并有存活心肌，该部位供血血管狭窄﹥50%

II

非前降支近端病变的“单支”血管狭窄病变，心肌缺血面积不到10%

III

药物治疗后症状消失

III

如何选择手术治疗？还是介入治疗？“指南”的推荐如下表。

冠状动脉病变情况

推荐搭桥手术

推荐介入治疗

1支或2支非前降支近端的狭窄病变

IIb

I

1支或2支前降支近端的狭窄病变

I

IIa

3支简单的狭窄病变,支架可以完全再血管化，SYNTAX﹤22

I

IIa

左主干开口病变(单独或合并1支其他血管病变)

I

IIa

左主干分叉处病变(单独或合并1支其他血管病变)

I

IIb

左主干病变+2支病变或+3支病变，危险程度较轻

I

IIb

3支复杂狭窄病变,支架不能完全再血管化，SYNTAX﹥22

I

III

左主干病变+2支病变或+3支病变，危险程度较重

I

III

急性冠脉综合征和急性心肌梗死患者

从上述表中我们可以发现，冠心病多数情况下应该优先选择冠脉搭桥手术，只有单支或两只简单病变，以及冠状动脉急性闭塞所引发的急性冠脉综合征或急性心肌梗死时，才优先选择介入治疗。这是因为与介入治疗相比，冠脉搭桥手术可以显著提高患者远期生存率，降低血管再狭窄率，显著提高患者治疗的费/效比。希望通过这篇略显专业的小文章，让患者了解冠心病各种治疗方案是如何选择的，为患者参与疾病治疗的决策提供帮助。

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