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曹克将教授不同措施对室性心律失常的治疗
专家介绍
曹克将教授
曹克将，教授，主任医师，博士生导师。在德国留学近9年，年获德国格廷根大学医学博士学位。现为南京医科大学内科学(心血管病)国家重点学科带头人、江苏省心肺疾病研究所所长、中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员和室性心律失常工作委员会主任委员、中国医师协会心血管病分会和心律学专业委员会常委、江苏省医学会常务理事、江苏省医学会心电生理与起搏分会主任委员、江苏省医师协会心电生理与起搏分会会长、美国心律学会专家会员(FHRS)、欧洲心血管病学会专家会员(FESC)。
编者按在今年第五届中国心率复杂性论坛上，来自南京医院的曹克将教授向我们详细讲解了室性心律失常的药物治疗与非药物治疗。
室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗措施主要包括心律失常药物治疗、ICD、导管消融以及外科手术治疗等。根据药物不同的电生理作用可将抗心律失常药物分为四类（改良的VaughanWilams分类）。β阻滞剂可有效抑制室性早搏等心律失常，减少各种伴或不伴心衰的心脏病患者的SCD，可作为抗心律失常药物的基石。胺碘酮控制心律失常的效果优于其他药物，但长期生存获益尚有争议。索他洛尔与胺碘酮一样，可有效抑制室性心律失常，但有更多的致心律失常作用。
会上，曹教授向我们详细介绍了多种类型室速导管消融的机制与疗效。首先，对于非持续性室性心律失常，推荐β-阻滞剂和非二氢吡啶类CCB治疗，不推荐膜-活性AAD。虽然膜-活性AAD可有效抑制PVC，改善患者症状，但其风险/效益比对于无结构性心脏病患者尚难评价，且会增加合并严重结构性心脏病室早患者的死亡率。此外，参松养心胶囊可有效抑制PVC，尤其是窦缓合并PVC患者（ⅡA/B）。
针对特发性室性心律失常，LV-VT消融成功率一般在85%左右，甚至可达90%以上。RVOT-VT消融成功率高达95%以上。对于结构性心脏室性心律失常，ICD是一线治疗措施，导管消融是ICD术后室性心律失常频发和电风暴的重要辅助治疗方法。临床研究发现，对于LVEF低下的器质性心脏病室速患者，导管消融可明显降低死亡率。
一项针对心肌梗死后室速的研究由8个中心参与，入选63例患者，平均年龄63岁，平均LVEF28%，平均可诱发3种室速，67%植入ICD。81%患者至少1种室速消融成功，50%患者所有室速均成功消融。随访结果显示，随访6月51%患者无复发，随访12月患者死亡率为8%。
其次，对于非缺血性扩张型心肌病，80%室速的发生与疤痕折返有关，其余室速的发生机制与束支折返或局灶兴奋产生有关。疤痕多位于瓣环附近，透壁疤痕极少，大多是壁内疤痕的这些特征反映消融难度明显高于心梗后室速，常需要心外膜消融。束支折返性室速多发于冠心病、瓣膜性心脏病或心肌病引起的心功能不全，折返环由右束支-心室肌-左束支-希氏束-右束支构成。右束支是消融靶点，成功率高达%。即使窦律时呈LBBB，右束支消融后一般不会出现心脏传导阻滞，但术后30%患者因心动过缓需要起搏治疗。
对于先天性心脏病外科矫正术后室速，一项入选11例患者研究结果显示，可诱发出15种室速，均成功消融，随访30个月，91%患者无复发。另一项研究入选10例患者，均为法四矫正术后，采用非接触标测系统成功标测13种诱发的室速，11种室速是大折返，8例消融成功，随访期间6例无复发。
器质性心脏病室速消融主要手术相关并发症的发生率达到5-8%。其并发症主要包括血管损伤（2%）、血栓栓塞（1.3%）、气栓栓塞（冠状动脉和脑血管）、心脏压塞（1%）、传导系统损伤、冠状动脉损伤与心肌缺血和心力衰竭等。
曹教授提出
“对于左心功能不全患者合并持续性单形性VT，推荐优化的心衰药物治疗，这是针对病因的治疗。”为了预防ACS患者发生SCD，推荐STEMI患者进行紧急再灌注，USTEMI或心绞痛患者进行冠脉血运重建。
最后，曹教授总结，“ICD可有效终止大多数VT/VF发作，降低特殊人群的死亡率，但是ICD治疗本身有治疗风险和局限性。AAD不能有效预防SCD，但可以减少心律失常症状。导管消融可减少自发的心律失常发作频率，对于特发性室性心律失常可作为治愈治疗措施，对于结构性心脏病患者可减少室性心律失常发作、ICD电击和降低室性心律失常死亡率。外科治疗只在少数特殊的医疗中心开展。RSD的治疗价值还有待于更多的研究证据去证实。”
End
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