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胸痛的鉴别诊断



胸痛

胸痛(chestpain)是一个常见症状,其临床意义可大可小,因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。对于胸痛患者,最好能找到原因。

(一)病史

1.发病缓急,持续时间,严重程度,疼痛部位、性质,有无放射。2.胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。

3.伴随症状:有无咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。

4.以往有无类似发作,如何治疗,曾用何种药物,对药物的反应性如何。

5.胸部手术史、外伤史。

6.有无心血管疾病危险因素。

(二)体格检查

1.胸壁有无异常所见及局部压痛,包括皮肤、肋骨、肋间神经等。

2.有无呼吸及循环系统的病理体征,必要时测量四肢血压。

3.脊柱有无畸型、压痛、叩击痛。

(三)其他检查

1.心电图、胸部X线。

2.超声心动图。

3.化验:血常规、心肌酶谱、D二聚体等。

4.脊柱X线检查,必要时作核磁共振。

5.CT检查:包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。

6.冠状动脉造影。7.消化系统相关检查:如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等

(一)胸壁疾病引起的胸痛,定位明确、局限,局部多有阳性所见,如皮疹、红肿、压痛、畸型等。

(二)脊柱疾病压迫神经根,呈刺痛、电击痛、撕裂痛,多为发作性。可扩展到远离刺激的部位。脊柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛,疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。

(三)胸骨后痛与吞咽有关,见于食管、纵隔内疾病。若同时伴有烧心、反酸,则为典型的反流性食管炎的临床表现。

(四)胸痛伴有咳嗽,而且在咳嗽、深呼吸时加重,表示病变已侵及胸膜,见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎。

(五)在劳动、饱餐、情绪激动时而发生胸痛,应考虑为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层。

(六)突然剧烈胸痛,除外伤外,见于急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗塞、自发气胸、自发食管破裂。

(七)胸痛伴有休克,见于急性心肌梗死、急性心包压塞、肺梗塞、自发食管破裂。主动脉夹层,可有休克的临床表现,但血压不低,心电图、心肌酶谱正常。若瘤体破裂,则发生出血性休克。

(八)根据胸痛发生的部位,对诊断有帮助。

1.心前区,见于心绞痛、心肌梗死、心包炎。

2.胸骨后痛,见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、纵隔疾病、食管疾病。

3.一侧胸痛,见于胸壁、胸膜、肺部疾病。

4.后背痛,除脊柱疾病外,主动脉夹层也可发生。

(九)伴有放射性痛,见于心绞痛、急性心肌梗死,其可放射到左肩左臂。而膈下脓肿、肝脓肿可放射到病侧胸部。而胆囊疾病可放射到右后背肩胛下。

(十)胸痛伴相关心脏杂音可见于二尖瓣脱垂、肥厚梗阻性心肌病、主动脉瓣关闭不全及狭窄、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂。

(十一)胸痛发作伴随明显的头晕、心悸、恐慌等神经官能症状而客观检查无明显发现者见于惊恐发作。









































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